自己血糖測定器の試験紙の取り違え：プレシジョンエクシードにLFSクイックセンサーで異常低値の表示

2型糖尿病に対しても積極的にインスリン治療が導入されるようになってきた昨今、自己血糖測定もどんどん一般化しつつあるわけですが、血糖測定器には多くの種類があり、それぞれに専用の試験紙（電極）と穿刺針が必要なため、臨床現場では混乱もしばしばあるのが実情です。この度、アボット社のプレシジョンエクシードにジョンソン・エンド・ジョンソン社のLFSクイックセンサーを間違えて取り付けてしまったところ、作動してしまい、誤った値（異常低値）を表示してしまったためにちょっとした騒ぎになった、という事例があったそうです。

詳細は財団法人日本医療機能評価機構のホームページに載りましたが、要点は下記の通りです。

事例
看護師は、血糖値を測定する際、血糖測定器プレシジョンエクシードに、間違えて指定されていない試薬のLFSクイックセンサーを取り付けた。その結果、血糖値が67mg/dLを示したため、その値をもとにブドウ糖を投与したが、血糖値が改善しないため確認すると血糖測定器に取り付ける試薬を間違えていたことに気が付いた。指定された試薬を取り付けて血糖値を測定したところ、血糖値は192mg/dLだった。
プレシジョンエクシードにLFSクイックセンサーを取り付けても、機器が作動し値が表示されたため、間違いに気付かなかった。

なるほど、いかにもありそうなことです。逆にジョンソン・エンド・ジョンソン社のワンタッチウルトラビューにアボット社のスマートブルーをつけても動作してしまうのかどうかなど、日本医療機能評価機構にはこの際すべての組み合わせについて検証して発表して欲しいものです。

＜参考＞

主な自己血糖測定器	対応試験紙（電極）
グルテストエース/PRO/エブリ	グルテストセンサー
グルテストNeoスーパー	グルテストNeoセンサー
メディセーフミニ	メディセーフチップ
ニプロフリースタイル	ニプロフリースタイルセンサー
アキュチェックアビバ	アキュチェックアビバストリップ
アキュチェックコンフォート	アドバンテージテストストリップS
アキュチェックアクティブII	アキュチェックアクティブスティック
プレシジョンエクシード	スマートブルー
ワンタッチウルトラビュー	LFSクイックセンサー
アセンシアブリーズ	オートディスクセンサー